Dr. Alvin Ariel Cardona DMD, MS, IBO, AOSB, ABCP Maestría en Dolor Orofacial y Medicina Oral
Los tratamientos ortodónticos han evolucionado desde sus inicios. Hoy en dia se enfatiza mucho en la estética facial y preservar la salud de la articulación temporomandibular. Mediante la Ortopedia podemos desarrollar los arcos de tal manera
que obtengamos el espacio necesario para nuestros dientes permanentes en adición a una mejor estabilidad, función y estética en nuestros tratamientos.
Esta la combinamos con aparotología fija de baja fricción que junto al uso de alambres
de gran elasticidad producen fuerzas leves y continuas ocasionando cambios ortopédicos y ortodónticos de una manera fisiológica y funcional.
Nuestro propósito es demostrar nuestra técnica de ortopedia y ortodoncia fija que llamamos
“Arco recto Modificado” o Arco fisiológico. Esta ha sido muy efectiva en mis tratamientos ortopédicos y ortódonticos ya que nos provee fuerzas leves y continuas con mínima cooperación del paciente.
Nuestras bandas en molares incluyen todo lo nesasario para poder insertar de manera removible aparatología que nos ayude inicialmente al desarrollo del arco Maxilar y Mandibular (Figura 1). Posee un tubo bucal para la inserción del activador
stop lock (Figura 2), distalizador bimétrico de molares (Figura 3) y para el freno labial o lip bumper mandibular. (Figura 4).
También le añadimos un auxiliar Wilson1 en lingual ( Figura 5 ) para la inserción de aparatología
expansiva removible en maxila como el Quad Helix ( Figura 6), Multiaction ( Figura 7) o Arco Transpalatino ( Figura 8 ). Podemos insertar también un Arco Lingual (Figura 9) para mantener y obtener espacio dental en la mandíbula.
Si
vamos a avanzar la mandíbula le añadimos una guía anterior en acrílico al Quad helix o a el Multiaction (Figura 10- A). Y si vamos a usar la máscara facial se la añade un alambre 038 con hooks en el área de rotación de la maxila que está
ubicada gingival al colmillo. (Figura 10- B)
Nuestras bandas en molares incluyen todo lo nesasario para poder insertar de manera removible aparatología que nos ayude inicialmente al desarrollo del arco Maxilar y Mandibular (Figura 1). Posee un tubo bucal para la inserción del
activador stop lock (Figura 2), distalizador bimétrico de molares (Figura 3) y para el freno labial o lip bumper mandibular. (Figura 4).
También le añadimos un auxiliar Wilson1 en lingual ( Figura 5 ) para la inserción
de aparatología expansiva removible en maxila como el Quad Helix ( Figura 6), Multiaction ( Figura 7) o Arco Transpalatino ( Figura 8 ). Podemos insertar también un Arco Lingual (Figura 9) para mantener y obtener espacio dental
en la mandíbula.
Si vamos a avanzar la mandíbula le añadimos una guía anterior en acrílico al Quad helix o a el Multiaction (Figura 10- A). Y si vamos a usar la máscara facial se la añade un alambre 038 con hooks en el área
de rotación de la maxila que está ubicada gingival al colmillo. (Figura 10- B)
(Figura 10 -A,B) A-Quad Helix con rampa B- Hooks a nivel de colmillos
Cuando vamos a efectuar un tratamiento que presenta un arco maxilar angosto preferimos usar el Quad helix 2, ya que nos provee expansión lenta y continua. Lo usamos tanto en adultos como en niños. Anteriormente soldábamos el Quad Helix a una banda pero actualmente utilizamos un sistema donde podemos insertar un Quad Helix de forma removible en una banda con un auxiliar Wilson en lingual tanto en la Segunda Molar Decidua como en la Primera Molar Permanente.
Ver másCuando vamos a efectuar un tratamiento que presenta un arco maxilar angosto preferimos usar el Quad helix 2, ya que nos provee expansión lenta y continua. Lo usamos tanto en adultos como en niños. Anteriormente soldábamos
el Quad Helix a una banda pero actualmente utilizamos un sistema donde podemos insertar un Quad Helix de forma removible en una banda con un auxiliar Wilson en lingual tanto en la Segunda Molar Decidua como en la Primera Molar
Permanente.
El Quad Helix (Figura 6) es construido en alambre elgilloy azul 038 que es menos rígido que el acero inoxidable. Se caracteriza por poseer cuatro dobleces redondeados (helix) que aumenta el área superficial y disminuye
la fuerza del alambre. Estas características unidas a que se mantiene fijo en la boca producen fuerzas continuas y leves causando expansión fisiológica en el hueso alveolar y las suturas palatinas de la maxila. En niños divide
las suturas palatinas del hueso maxilar de manera lenta permitiendo que a la misma vez se vaya aposisionando hueso en la sutura.
(Figura 11- A, B, C)
El Dr. Robert Ricketts (Gestor del Quad Helix) personalmente me enseño las ventajas del Quad Helix, la que he comprobado clínicamente en mi práctica profesional de 30 años. Las fuerzas livianas y continuas dan margen a que las suturas
palatinas fisiológicamente se dividan y formen hueso en niños, estas fuerzas leves y continuas evitan la estrangulación del ligamento periodontal de los dientes y que fisiológicamente se pueda producir y reabsorber hueso alveolar
en el movimiento ortodontico de los adultos.
El Dr. Ricketts postulaba que es el ligamento periodontal el que produce hueso alveolar. Podemos observar como en nuestros pacientes en las áreas edentulas no tienen casi hueso alveolar a diferencia de las áreas con dientes.
En mi experiencia he tratado un sinnúmero de casos donde consecuentemente he expandido en adultos. He observado expansión con inclinación coronal ( tipping) que luego corrijo al insertar un alambre rectangular para obtener el torque
adecuado. Consecuentemente he encontrado en pacientes adultos que no hemos afectado la condición periodontal ni cambiado significativamente el perfil del paciente afirmando la premisa anteriormente descrita por el Dr. Robert M.
Ricketts. Observar paciente antes de tratamiento con Quad Helix (Figura 12 – A, B, C) y después de tratamiento. Figura (13- A, B, C).
(Figura 12 - A, B, C)
(Figura 13 - A, B, C)
Le hemos dado seguimiento a los pacientes por tiempo prolongado de hasta más de 10 años observando gran estabilidad. Figura 14 - A, B, C, D, E, F
(Figura 14 - A, B, C, D, E, F)
El tratamiento ortodóntico que es efectuado convencionalmente por algunos clínicos en la ortodoncia trata el arco maxilar de acuerdo al arco mandibular. Muchos utilizan el headgear en casos clases 2 dentales o como alternativa recomiendan extracciones de primeros bicúspides maxilares y segundos mandibulares. Entendemos que de esta manera el cóndilo, que en la mayoría de los casos clases 2 esta distalizado con respecto a la fosa, se mantiene en esa posición pudiendo ocasionar problemas de síndrome de disfunción temporomandibular en el futuro. Cada vez mas son los casos que me son referidos donde fueron efectuados tratamientos ortodonticos donde no se evaluó la condición de la articulación temporomandibular y luego sufren de síntomas como dolores de cabeza y musculares continuos, ruidos y dolor en el área del oído y problemas de la visión entre otros. Este autor recomienda extracciones de 1ros bicúspides solamente en casos de arcos amplios y perfil protrusivo ya sea con o sin apiñamiento dental pero manteniendo una mecánica que mantenga el disco interpuesto entre el cóndilo y la fosa temporal. 3
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El tratamiento ortodóntico que es efectuado convencionalmente por algunos clínicos en la ortodoncia trata el arco maxilar de acuerdo al arco mandibular. Muchos utilizan el headgear en casos clases 2 dentales o como alternativa recomiendan extracciones
de primeros bicúspides maxilares y segundos mandibulares. Entendemos que de esta manera el cóndilo, que en la mayoría de los casos clases 2 esta distalizado con respecto a la fosa, se mantiene en esa posición pudiendo ocasionar
problemas de síndrome de disfunción temporomandibular en el futuro. Cada vez mas son los casos que me son referidos donde fueron efectuados tratamientos ortodonticos donde no se evaluó la condición de la articulación temporomandibular
y luego sufren de síntomas como dolores de cabeza y musculares continuos, ruidos y dolor en el área del oído y problemas de la visión entre otros. Este autor recomienda extracciones de 1ros bicúspides solamente en casos de
arcos amplios y perfil protrusivo ya sea con o sin apiñamiento dental pero manteniendo una mecánica que mantenga el disco interpuesto entre el cóndilo y la fosa temporal.3
Estudios realizados demuestran que la reposición ortopédica mandibular es efectiva en los seres humanos por la capacidad del cóndilo y la fosa de formar hueso ,4,5 ya que estas se caracterizan histológicamente por poseer
tejido conectivo fibroso a diferencia de otras articulaciones del cuerpo humano que poseen tejido conectivo hialino. Teniendo en cuenta el perfil, la edad , dirección del crecimiento y la estabilidad craneal del paciente 6 recomendamos
por esta razón tratamientos que luego de desarrollar el arco maxilar de manera fisiológica ubicamos la mandíbula de acuerdo a esta pero siempre teniendo en consideración que el disco fibrocartilaginoso este entre el cóndilo y la fosa que
en muchos casos está muy cerca de la posición Gelb 4-7 7 donde el cóndilo esta mas inferior y anterior en la fosa temporal.
En casos clase 2 eskeletal y dental donde la maxila es angosta y los dientes anteriores maxilares están protruidos expandemos la maxila, reducimos la protrusión dental (Figura 15- A, B, C, D, E) y luego reposicionamos la mandíbula
(Figura 16 – A, B, C).
Figura 15 A- B Antes de tratamiento C- Cefalometrica D-Perfil antes de tratamiento E- Inserción de Quad Helix para expandir y desarrollar la maxila
Figura 16 A,B,C A- Quad Helix con rampa añadida para la reposición mandibular anterior y abrir el vertical B- Braces instalados luego de la expansión maxilar y reposición mandibular C- Se puede notar aumento del ángulo nasolabial , reducción de la protrusión labial y aumento del vertical.
Figura 17 (A, B, C, D, E, F) Al finalizar el tratamiento obtenemos un buen perfil, sonrisa amplia, sin problemas temporomandibulres.
Figura 18 (A, B, C, D) Comparación antes y después de terminado.
Podemos también en nuestra banda insertar un Quad Helix o Multiaction en lingual, añadirle unos brazos de metal 038 soldados en bucal de las bandas hasta el área del colmillo que es el centro de rotación de la maxila 8. Efectuamos un
doblez al nivel de los colmillos para agarrarar los elásticos que insertaran al Reverse Head Gear. (Figura 10 - A, B)
El propósito del expansor es que las suturas entre la maxila y base de cráneo estén más sueltas para poder llevar la maxila hacia el frente 9. Le insertamos la máscara Petit (Figura 19- A, B, C) con elásticos 5/16 Medium.
Esta se recomienda se use luego que regrese de la escuela y durante la noche. En este caso conseguimos que el punto A se adelantara 3 mm con respecto a nasion perpendicular a Frankfort y el SNA aumentara de 86 a 93 grados (Figura 20- A, B,
C).
Podemos también en nuestra banda insertar un Quad Helix o Multiaction en lingual, añadirle unos brazos de metal 038 soldados en bucal de las bandas hasta el área del colmillo que es el centro de rotación de la maxila 8. Efectuamos
un doblez al nivel de los colmillos para agarrarar los elásticos que insertaran al Reverse Head Gear. (Figura 10 - A, B)
El propósito del expansor es que las suturas entre la maxila y base de cráneo estén más sueltas para poder llevar la maxila hacia el frente 9 . Le insertamos la máscara Petit (Figura 19- A, B, C) con elásticos 5/16
Medium. Esta se recomienda se use luego que regrese de la escuela y durante la noche. En este caso conseguimos que el punto A se adelantara 3 mm con respecto a nasion perpendicular a Frankfort y el SNA aumentara de 86 a 93 grados (Figura
20- A, B, C).
Figura 19- A, antes de tratamiento con Reverse Head Gear. B, Inserción de mascara Petit en Quad Helix modificado. C – Efectos del tratamiento con el Reverse Head Gear
Figura 20 (A, B, C)
En niños en crecimiento que presenten la maxila prognática insertamos en el tubo bucal de la banda un Headgear 2 (Figura 21) para retraer o aguantar la maxila a que siga su crecimiento hacia anterior y hacia abajo. En estos casos el arco interior (inner bow) del headgear debe tocar los dientes anteriores maxilares para hacer fuerza sobre la maxila completa y no a los molares nada más. Utilizamos 300 gramos de fuerza por lado para poder ejercer fuerzas ortopédicas.
Figura 21
En casos dolicocefalicos (Pacientes de cara larga y vertical abierto) el eje facial es de más de 93º, (Figura 22 – Angulo # 1, Ba- Na, Pt – Gn). En estos lo indicado seria cerrar el vertical. Regularmente en casos de mordida eskeletal abierta podemos utilizar un plano de mordida (Bite plane) posterior para intruir los molares y premolares posteriores y cerrar la mordida anterior. En nuestra técnica podemos bajar la barra anterior del Quad Helix para que la fuerza de la lengua ejerza una fuerza de intrusión en los primeros molares permanentes cerrando así la mordida posterior y anterior (Figura 23).
Ver másEn casos dolicocefalicos (Pacientes de cara larga y vertical abierto) el eje facial es de más de 93º, (Figura 22 – Angulo # 1, Ba- Na, Pt – Gn). En estos lo indicado seria cerrar el vertical. Regularmente en casos de mordida eskeletal abierta podemos utilizar un plano de mordida (Bite plane) posterior para intruir los molares y premolares posteriores y cerrar la mordida anterior. En nuestra técnica podemos bajar la barra anterior del Quad Helix para que la fuerza de la lengua ejerza una fuerza de intrusión en los primeros molares permanentes cerrando así la mordida posterior y anterior (Figura 23).
En este paciente logramos cerrar mordida posterior y anterior por el efecto intrusivo que causa la lengua a los molares maxilares al empujar la barra anterior del Quad Helix.
También podemos observar como conseguimos espacio para los laterales maxilares. (Figura 24- A, B, C)
Figura 24 - A- Mordida abierta Anterior B- Barra anterior sirve como rompe hábito y para que lengua intruya molares. Se puede observar la inclinación coronal (tipping) de los molares causado por el Quad Helix. En este paciente
adulto queremos sobreexpandir para compensar por la recidiva que generalmente ocurre. C- Se observa que se cerró la mordida y que se corrigió la fuerza de inclinación coronal (tipping) por el uso de alambres rectangulares.
Con la utilización del Niti Expander originado por el Dr. Waldemar Bhrem10 también conseguimos efecto de intrusión molar, corrección de hábito y espacio para erupción de dientes impactados. ( Figura 25-A,B.C)
Figura 25-A- Mordida abierta anterior. No hay espacio para el central y hay mordida cruzada posterior. B- La lengua ejerce fuerza hacia el omega loop que también sirve de rompe habito. C- Se expandió la maxila, se hizo espacio para el central y se cerró la mordida abierta en anterior.
Tratamiento para Abrir mordida eskeletal y Dental
Figura 26 – A, B, C A- El arco de utilidad se construye en alambre elgilloy azul 016 x 016 o 017 x 017 que pueden ser usados en frenos con espacio para el alambre de tamaño 018 (braces slot 018). Se le hace doblez en mesial de
los primeros molares y distal a laterales. En el dobles del molar se hace otro doblez hacia gingival y lingual para intrusión y anclaje molar.
B- El alambre de intrusión Connecticut se construye en niti 16 x 022 y viene preformado. C- Alambre Connecticut en arco maxilar y arco de utilidad en arco mandibular.
Una de las formas para poder conseguir espacio dental en la maxila es mediante la distalización de los primeros molares maxilares. La técnica que corrientemente usamos para esta consiste en el uso del dispositivo stoplock (Figura 27) que se activa mediante la utilización de una llave (Figura 28) que abre y rueda el dispositivo a través de un alambre cuadrado 016 x 016 o rectangular 016 x 022 para empujar un resorte en espiral de Niti que distaliza los primeros molares maxilares permanentes. (Figura 29 y 30).
Ver másUna de las formas para poder conseguir espacio dental en la maxila es mediante la distalización de los primeros molares maxilares. La técnica que corrientemente usamos para esta consiste en el uso del dispositivo stoplock (Figura 27) que se activa mediante la utilización de una llave (Figura 28) que abre y rueda el dispositivo a través de un alambre cuadrado 016 x 016 o rectangular 016 x 022 para empujar un resorte en espiral de Niti que distaliza los primeros molares maxilares permanentes. (Figura 29 y 30).
Esta técnica es muy útil para pacientes que presentan un ángulo nasolabial cerrado y maloclusiones clases 2 debido a una maxila prognatica. (Figura 31 y 32).
El stoplock se abre para empujar el resorte hacia el molar maxilar y mantenemos la activación mediante la utilización de gomas elásticas clase 2 (3/16 médium) de el primer molar mandibular al dispositivo en maxila que evitan a
la misma vez las fuerzas del alambre hacia mesial. Seguimos activándolo hasta llevar la primera molar maxilar a una relación oclusal molar clase 1 o si posible a clase 3 para sobre tratarlo.
En el arco mandibular debemos
colocar un arco lingual o un alambre de stainless steel 016 x 016 o 016 x 022 para contrarrestar el efecto extrusivo en la molar mandibular que podrían ocasionar las fuerzas de la gomas clases 2 . Al distalizarse la primera
molar maxilar, los segundos y primeros premolares maxilares se retraen por la tensión que ejercen las fibras transeptales hacia el espacio de menor resistencia. En esta etapa mantenemos unidos los laterales y centrales anteriores
maxilares mediante la utilización de una ligadura de metal trenzada para evitar que se abran los espacios. (Figura 33).
Cuando hemos obtenido la distalizacion requerida se cambia a un alambre 016 redondo con loop en mesial del primer molar como sostén (stop) (Figura 34) para anclarlo y terminar de retraer los bicúspides y el canino. Ligamos el alambre
al Bracket de los premolares y cúspides con ligaduras de metal para evitar rotación de estos al retraer. La utilización de un alambre 016 redondo en Stainless Steel junto al Bracket sinergy de baja fricción nos provee un proceso
de retracción mucho más rápido.
Cuando conseguimos una relación clase 1 dental del canino cambiamos a un alambre 016 redondo sin doblez en forma de U (Loop) y amarramos con cadena de metal desde el primer molar hasta
el canino y en otra sección amarramos los laterales y centrales anteriores. (Figura 35). Luego retraemos los anteriores maxilares insertando una cadena elástica (power chain) de colmillo a lateral teniendo en consideración
en obtener o mantener la línea media anterior en una relación ideal (Figura 36). Al conseguir cerrar el espacio del lateral al colmillo, obtener adecuada relación dental clase 1 y coordinación entre arcos procedemos a cambiar
a alambres cuadrados y redondos en acero inoxidable para obtener el torque, inclinación y posición anteroposterior de los dientes en el arco que nos da el freno de triple control. En nuestra técnica con frenos con espacio para
alambres 018 utilizamos los alambres de acero 016 x 016 y 016 x 022. Otra opción es que luego del 016 x 016 en acero podemos utilizar un alambre trenzado 016 x 022 pero terminando en ambas opciones con un alambre de acero 016
redondo para final interdigitacion. Podemos observar el caso terminado intraoral (Figura 37) y el perfil antes y después de tratamiento (Figura 38 y 39).
Para tratamientos de el arco mandibular a este autor le es sumamente efectivo el uso del arco lingual removible con el auxiliar Wilson 1 para retener en molar y poder crear espacio (Figura 9). Este posee un doblez en forma de U en la parte lingual que se activa o ensancha fuera de la boca para aumentar el largo de arco (arch lenght). También expandimos el alambre para obtener cierto movimiento bucal de la primera molar. Al insertarlo en boca buscamos que haya presión anterior a los dientes anteriores y fuerzas hacia bucal y distal al molar de anclaje. El metal del arco lingual es de Elgilloy azul que es más maleable que el Acero inoxidable permitiendo fuerzas livianas que ocasionan la formación de hueso alveolar.
Ver másPara tratamientos de el arco mandibular a este autor le es sumamente efectivo el uso del arco lingual removible con el auxiliar Wilson 1 para retener en molar y poder crear espacio (Figura 9). Este posee un doblez en forma de
U en la parte lingual que se activa o ensancha fuera de la boca para aumentar el largo de arco (arch lenght). También expandimos el alambre para obtener cierto movimiento bucal de la primera molar. Al insertarlo en boca buscamos que
haya presión anterior a los dientes anteriores y fuerzas hacia bucal y distal al molar de anclaje. El metal del arco lingual es de Elgilloy azul que es más maleable que el Acero inoxidable permitiendo fuerzas livianas que ocasionan
la formación de hueso alveolar.
Podemos observar cuanta activación efectuamos para hacer espacio (Figura 40 - A, B, C.) Con esta activación podemos desarrollar y expandir el hueso alveolar del arco mandibular tanto en adulto
(Figura 41 A, B, C, D) como en niños al efectuar la siguiente mecánica:
1- con 1 mm de avance anterior de los incisivos ganamos 2 mm de espacio
2- podemos distal izar 1 o 2 mm la molar de anclaje
3- podemos obtener expansión alveolar en la molar
4- corregir inclinaciones linguales
de los dientes posteriores
Figura 40 (A, B, C) A- Paciente con poco espacio para los dientes permanentes. B- cantidad de activación del doblez en U. C- Espacio ganado por efectos del arco lingual.
Figura 41 (A, B, C, D) A-Poco espacio para el colmillo derecho B- espacio provisto al activar el dobles en U C- instalación de Braces D- caso terminado sin extracciones de bicúspides.
Otra alternativa de tratamiento que se puede utilizar efectivamente en nuestras bandas es el uso del choque de labio “Lip Bumper “(Figura 42).
Ver másOtra alternativa de tratamiento que se puede utilizar efectivamente en nuestras bandas es el uso del choque de labio “Lip Bumper “(Figura 42).
Las características de esta mecánica es que evita que la presión de los labios inferiores ejerza fuerza directa sobre los dientes anteriores mandibulares lingualizándolos, causando recesión gingival y apiñamiento dental. El aparato de “choque de labio” consiste de un tubo que va de molar a molar en bucal y en la parte de los dientes anteriores se le añade unas barras de acrílico que evitan los dientes choquen con los labios. Los efectos vistos es que hay distalización de las molares y expansión alveolar ya que los dientes al no tener presión de los cachetes y labios se van posesionando en la arcada de manera alineada. Figura 43 A, B, C, D.
Figura 43- A- Foto intraoral frontal antes de tratamiento B- Foto intraoral del arco mandibular antes de tratamiento C- Foto intraoral arco mandibular después de tratamiento D- Foto intraoral frontal con tratamiento terminado
Hemos presentado una mecánica que nos permite evitar extracciones de bicúspides en la mayoría de los casos ya que un gran número de pacientes tratados con extracción de bicúspides presentan arcos angostos y espacios oscuros poco estéticos entre la comisura labial y los dientes 12.
Ver másHemos presentado una mecánica que nos permite evitar extracciones de bicúspides en la mayoría de los casos ya que un gran número de pacientes tratados con extracción de bicúspides presentan arcos angostos y espacios oscuros poco
estéticos entre la comisura labial y los dientes 12.
Aunque efectuamos regularmente tratamientos sin extracciones de bicúspides especialmente en niños, en muchas ocasiones es conveniente efectuarlas en pacientes
adultos para obtener un perfil más estético. Especialmente en pacientes con perfil convexo, arcos amplios y dientes grandes. No se afectara la articulación temporomandibular de el paciente si diagnosticamos, establecemos y
mantenemos una relación funcional durante el tratamiento.
Por otro lado hemos encontrado que en estos casos siempre que establezcamos buen paralelismo radicular los espacios entre el colmillo y 2ndo premolar se mantienen
intactos y los terceros molares en muchas ocasiones tienen espacio para ocluir adecuadamente.
Algunos clínicos proclaman que al retraer los dientes anteriores como consecuencia de extracciones de bicúspides, se afecta
la capacidad respiratoria por la retracción de la lengua ocasionando una disminución en el espacio respiratorio en la nasofaringe y por la disminución del tamaño del arco superior que disminuye el ancho de la cavidad nasal.
Por otro lado muchos clínicos de la ortodoncia han dado poca importancia al mantenimiento de una relación funcional entre el cóndilo, disco y fosa de la articulación temporomandibular, dándole más importancia a la relación
dental, efectuando y finalizando tratamientos con discos anteriomedialmente posicionados. Hemos podido comprobar que en el lado que el disco esta anteriomedialmente posicionado ocurre una asimetría facial y dolores de cabeza,
de oído y musculares de ese lado. El paciente también sufre de ruidos en el oído del lado afectado y cuando la condición de la Articulación empeora hay desbalance y adormecimiento de brazos y piernas 14,15. . Son muchos los
casos que hemos corregido tratados con extracción de bicúspides donde terminan el caso con el disco anteriomedial al cóndilo y se nos presentan con estas características que luego al tratarlos para posicionar el disco en su
sitio se eliminan.
(Figura 51 A, B) (Figura 52 A, B,) Es muy importante por lo tanto evaluar detenidamente y diagnosticar efectivamente la condición de la articulación y mantener una mecánica en nuestros tratamientos
que eviten que el disco se reposicione anteriomedial lo que comprime el nervio auriculotemporal y afecte la vascularización al cóndilo. Actualmente la manera más efectiva para determinar la posición del disco es a través de
imágenes de resonancia magnética (Figura 44).
También usamos la sonografia (JVA) 13 (Figura 45- Biometric Diagnostic in Dentistry) y la evaluación clínica para completar el cuadro clínico. Una apertura de más de 50
mm, desplazamientos laterales de la mandíbula de más de 12 mm y protusivo de 8 mm son por lo regular indicativos de una articulación temporomandibular funcional. La mecánica de tratamiento que usemos dependerá de la necesidad
del paciente y a su razón particular por la que quiere tratamiento ortodontico.
En Puerto Rico se nos presentan un sinnúmero de pacientes con el perfil protrusivo, arcos anchos y dientes grandes (Figura 48 A, B). En
casos con estas características y donde la estética es la principal razón por lo cual el paciente viene para tratamiento ortodontico podemos efectuar extracciones de bicúspides pera retraer el perfil.
Para obtener
retracción máxima mantenemos máximo anclaje de los molares para evitar se mesializen y se cierre la mordida. En nuestra técnica la mecánica que utilizamos en casos de extracciones nos abre la mordida. En esta utilizamos un
alambre 016 de acero inoxidable y le añadimos un dobles en forma de U mesial a los molares como anclaje (Figura 34).
Mantenemos unidos la molar con el segundo premolar con una cadena de acero inoxidable continua y añadimos
una ligadura de metal individual al colmillo. (Figura 46) Luego utilizamos una cadena elástica del premolar al colmillo para distalizarlo primero. Al insertar esta cadena elástica de molar a colmillo para retraer extruimos
la molar y nos abre la mordida.
Una vez los colmillos junten a los 2dos premolares corregimos cualquier rotación remanente y cambiamos a un redondo 016 con curva. Sostenemos con una ligadura continua de metal del primer molar al colmillo y otra cadena
continua de lateral a lateral. Luego insertamos una cadena continua elástica de cúspide a lateral para retraer los anteriores. (Figura 47) Podemos observar el resultado final (Figura 49 -A, B). En muchas ocasiones para evitar
que el disco de la ATM se anteriorize y el cóndilo se posteriorice en la fosa, mantenemos el vertical mediante la utilización de las resinas de pare (bite bonders) (figura 50) que se cementan lingual a los centrales maxilares.
Figura 48 - A, B
Figura 49- A, B
Figure 51 A, B, - A- after 4 bicuspid treatment with disc displace anteromedial to the condile B- After TMD treatment
Figure 52 A, B, - A- after 4 bicuspid treatment with disc displace anteromedial to the condile B- After TMD treatment
En la Ortodoncia no podemos tratar todos los pacientes con una misma mecánica. Evaluamos cada paciente de forma individual de manera efectuemos el tratamiento más estético y funcional para este.
Tenemos que tomar en consideración su tipo
de cara, perfil, forma de arco, tamaño de dientes, tipo de crecimiento, musculatura y estado de la articulación temporomandibular. En nuestra técnica utilizamos en los casos indicados la expansión, avance y distalización para desarrollar los
arcos y proveer espacio dental tanto en adultos como en niños. En estos casos utilizamos una banda molar que nos permite instalar la mecánica indicada de tal manera podamos efectuar nuestros tratamientos de manera fija y removible.
En la Ortodoncia no podemos tratar todos los pacientes con una misma mecánica. Evaluamos cada paciente de forma individual de manera efectuemos el tratamiento más estético y funcional para este.
Tenemos que tomar en consideración
su tipo de cara, perfil, forma de arco, tamaño de dientes, tipo de crecimiento, musculatura y estado de la articulación temporomandibular. En nuestra técnica utilizamos en los casos indicados la expansión, avance y distalización para
desarrollar los arcos y proveer espacio dental tanto en adultos como en niños. En estos casos utilizamos una banda molar que nos permite instalar la mecánica indicada de tal manera podamos efectuar nuestros tratamientos de manera fija
y removible.
Esto es de gran conveniencia ya que disminuimos el factor cooperación del paciente manteniendo un tratamiento continuo y con fuerzas leves lo que nos permite una expansión sutural fisiológica en casos en crecimiento activo y expansión
alveolar en casos donde tenemos restricción sutural.
Aunque preferimos tratamientos sin extracciones de bicúspides para evitar arcos angostos, espacios oscuros en las comisuras, cierre de mordida, condilos retraídos y lengua retruida,
las extracciones de bicúspides son indicadas en casos donde la estética es una prioridad especialmente en perfiles bien protruidos, con arcos y dientes amplios. Sin embargo no importa la mecánica efectuada para cada caso particular
es de primordial importancia mantener la integridad de la Articulación temporomandibular y la capacidad respiratoria del paciente.
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